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各國癲癇持續狀態指南對左乙拉西坦推薦綜述

2018-04-21  六月船歌s...

各國癲癇持續狀態指南

對左乙拉西坦推薦綜述

#前言#

通過對各國指南的系統性綜述評價,目前癲癇持續狀態(SE)的基本治療框架為三個階段,分別為:

初始階段-鎮靜劑:勞拉西泮,地西泮

第二階段-抗癲癇藥(AEDs):苯妥英,苯巴比妥,丙戊酸,磷苯妥英,左乙拉西坦

第三階段-AEDs/麻醉劑:重復二期治療的選擇,或使用各種靜脈麻醉劑(硫噴妥鈉,咪達唑侖,丙泊酚和戊巴比妥)

左乙拉西坦(Levetiracitam,LEV)針劑2006年于美國上市,目前在各國已累積了大量循證證據,由于LEV良好的耐受性,靜脈給藥起效迅速,不經肝臟代謝,藥物相互作用最少,并且沒有血液動力學影響及鎮靜作用,因此獲得多國SE管理指南推薦,并在國外有作為SE治療一線用藥的臨床經驗及趨勢。筆者綜合了各國成人及兒童SE指南中對LEV適用人群及用法用量的推薦,以期為廣大臨床工作者對LEV針劑的臨床使用提供治療參考。

1

香港癲癇協會(The Hong Kong Epilepsy Societ)-癲癇持續狀態指南更新(2017)

  • 苯二氮卓用于癲癇持續狀態的早期治療:一項開放研究顯示左乙拉西坦與勞拉西泮用于一線治療的效果相同,但勞拉西泮的呼吸抑制及低血壓發生率明顯較高,但左乙拉西坦用于早期治療仍需更多證據支持

  • 近期一項Meta分析結果顯示,對于苯二氮卓治療持續狀態失效的患者,左乙拉西坦、丙戊酸、苯巴比妥的療效相同

  • 近期一項Meta分析顯示,234例SE患者左乙拉西坦的平均療效為68.5%(56.2%-78.7%)

LEV用法用量

二線用藥,靜脈給藥:60mg/kg,最大劑量:4500mg/劑,給藥時間不少于10min

2

美國癲癇協會(American Epilepsy Society)-兒童和成人驚厥性癲癇持續狀態(CSE)的詢證治療指南(2016)

  • 驚厥性癲癇持續狀態二線藥物:磷苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦

  • 一項III級隨機對照試驗,納入伴有驚厥性或輕微驚厥性癲癇持續狀態的患兒,對比靜脈注射勞拉西泮(0.1mg/kg,持續2-4分鐘)與靜脈注射左乙拉西坦(20mg/kg,持續15分鐘)作為一線治療的效果,結果顯示勞拉西泮的成功率(29/38,76.3%)與左乙拉西坦相似(31/41,75.6%)

LEV用法用量

二線用藥,靜脈給藥:60mg/kg,最大劑量:4500mg/劑,單劑給藥。

如控制不住可重復二線或使用麻醉劑量硫噴妥鈉等

3

西班牙神經病學學會(The Spanish Society of Neurology)-癲癇臨床實踐指南(2016)

  • 驚厥性癲癇持續狀態二線治療藥物包括苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦

  • 對于難治性SE,或苯妥英禁忌的患者,丙戊酸,左乙拉西坦或拉考沙胺可作為苯巴比妥的替代治療

用法用量

初始劑量:20mg/kg,250-3000mg/劑,15min推注;維持劑量:20-30mg/kg/24h (給予初始劑量12小時后)

4

印度兒童癲癇病管理多學科小組(Multi-Disciplinary Group on Management of Status Epilepticus in Children in India)-兒童CSE管理共識指南(2014)

  • 苯二氮卓類為治療SE的一線藥物,二線AED治療可選苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸及左乙拉西坦

  • LEV可安全用于同時患有代謝性疾病、腫瘤化療、肝臟疾病或凝血障礙的患兒

    (1)肝功能衰竭或慢性肝病:優選左乙拉西坦,避免使用丙戊酸鈉

    肝功能衰竭:避免使用長效苯二氮卓類藥物及苯巴比妥,首選苯妥英鈉、左乙拉西坦

    (2)腎臟衰竭:左乙拉西坦可能導致藥物累積(需調整劑量),優選丙戊酸及苯二氮卓類

    (3)疑似或確診為神經代謝障礙或遺傳性代謝缺陷的兒童:優選左乙拉西坦

    (4)患有神經肌肉疾病和呼吸或延髓無力的兒童:謹慎使用苯二氮卓類,苯巴比妥等呼吸抑制劑;優選苯妥英,丙戊酸鈉,左乙拉西坦

  • LEV的優勢:

    (1)鎮靜作用小,無呼吸抑制及血流動力學影響

    (2)可用于肝衰竭和有出血危險因素的患者

    (3)具有相對較少的藥物相互作用

LEV用法用量

兒童靜脈注射:20-30mg/kg,輸注速度:5mg/kg/min

5

中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組

-驚厥性癲癇持續狀態監護與治療(成人)中國專家共識(2014)

  • 初始治療首選勞拉西泮靜脈注射。若無勞拉西泮,可選地西泮后續苯妥英鈉靜脈輸注。若無苯妥英鈉,可選地西泮靜脈注射后續靜脈泵注,或丙戊酸靜脈推注后續靜脈泵注,或苯巴比妥靜脈注射,或左乙拉西坦靜脈注射

  • CSE終止后,即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療,如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等

  • 難治性癲癇持續狀態(RSE)終止后,即刻予以口服AEDs,如左乙拉西坦、卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸等單藥或聯合藥物治療

用法用量

靜脈注射:1000-3000mg

6

意大利抗癲癇聯盟(Italian League Against Epilepsy)-兒童CSE治療建議(2013)

  • 對于難治性驚厥性癲癇持續狀態兒童患者,當一線藥物失效時,應使用苯妥英鈉或苯巴比妥。可考慮丙戊酸,左乙拉西坦和拉考沙胺替代苯巴比妥治療

  • LEV靜脈制劑可用于治療兒童癲癇持續狀態,特別是對現有藥物有禁忌或難治性SE

  • 左乙拉西坦的優點是耐受性良好,起效迅速,并且沒有血液動力學影響及鎮靜作用

LEV用法用量

靜脈給藥:常規起始劑量30mg/kg,溶媒100ml,15min靜脈滴注

其他用法:13-70mg/kg(最大劑量4000mg)推注

LEV亦可鼻飼給藥,口服劑型可用于后續序貫治療

7

美國神經重癥監護協會(Neurocritical Care Society)-SE的評估及管理指南(2012)

  • LEV在SE急救處理,緊急治療,難治性治療中均有推薦

  • 緊急控制AED治療推薦使用注射用LEV(強烈推薦,中等質量)

  • 對于初始苯二氮卓未得到有效控制的患者,盡快終止SE是緊急控制的主要目的。用于緊急控制SE的首選藥物為注射用磷苯妥英/苯妥英,丙戊酸鈉,苯巴比妥,LEV,或連續輸注咪達唑侖

  • 對于血流動力學穩定且不需插管的非驚厥性癲癇持續狀態(NCSE)患者,可考慮丙戊酸鈉、LEV、苯妥因/磷苯妥因間歇性給藥

  • 根據最近的注冊研究,懷孕婦女使用新型AED安全性更高,因此推薦LEV用于懷孕婦女的癲癇持續狀態治療

  • LEV不經肝臟代謝,藥物相互作用最少

用法用量

靜脈注射:1000-3000mg,兒童20-60mg/kg,負荷速度:2-5mg/kg/min

8

歐洲神經科學協會聯盟(European Federation of Neurological Societies,EFNS)-成人SE管理指南

  • 難治性癲癇持續狀態,二線治療應使用左乙拉西坦、苯巴比妥、丙戊酸等注射用非麻醉劑

  • LEV無鎮靜作用,幾乎沒有與其他藥物的相互作用

LEV用法用量

靜脈推注:1000-3000mg,不少于15min


參考文獻(如需原文可聯系作者)

[1] EL Fung , BB Fung. Review and update of the Hong Kong Epilepsy Guideline on status epilepticus. Hong Kong Med J. 2017. 23(1):67-73.

[2] Au CC, Branco RG, Tasker RC. Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency room: systematic review article. J Pediatr (Rio J). 2017. 93 Suppl 1: 84-94.

[3] Mercadé CJM, Toledo AM, Mauri LJA, López GFJ, Salas PX, Sancho RJ. The Spanish Neurological Society official clinical practice guidelines in epilepsy. Neurologia. 2016. 31(2): 121-9.

[4] Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016. 16(1): 48-61.

[5] 驚厥性癲癇持續狀態監護與治療(成人)中國專家共識. 藥學與臨床研究. 2014. 22(06): 2-3.

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[9] Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010. 17(3): 348-55.


下期

預告

創傷性腦損傷早期和晚期癲癇:抗癲癇藥物管理的Meta分析及綜述(2018)


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